Поделиться:

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Заполните все пункты данного опросного листа!

1

РЕАЛЬНАЯ ЦЕЛЬ ПОЕЗДКИ!

 

2

Фамилия, Имя

 

3

Другие фамилии (девичья, родителей и т.д.)

 

4

Дата и место рождения

5

Гражданство

 

6

Фактический домашний адрес с индексом,

Телефон (с кодом города)

 

7

Адрес с индексом (по прописке)

 

8

Ваш e-mail

 

9

Семейное положение

Не женат

Женат

Разведен (а)

Вдовец

10

Место работы

 

 11

Должность

 

 12

Адрес места работы с индексом

Телефон (c кодом города)

 

 13

Номер внутреннего паспорта

 

 14

Предыдущие поездки в страны Шенгенского соглашения за последние три года

Дата въезда

Дата выезда

Страна пребывания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 15

Имеется ли второй действующий загранпаспорт или неокончившийся по срокам или аннулированный

 16

Были ли отказы в Визе в страны Шенгенского соглашения

 

 Я согласен / согласна с передачей моих,  указанных в настоящем опросном листе данных компетентным органам власти государств-участников Шенгенского соглашения, насколько это необходимо для выдачи визы.

Я заверяю, что настоящий опросный лист заполнен мной добросовестно, правильно и полностью. Ложные сведения, независимо от возможного по законодательству государств-участников Шенгенского соглашения привлечения к уголовной ответственности, влекут за собой отказ в выдаче визы или ее аннулирование.

Я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия выданной мне визы.

Я знаю, что наличие визы является только одной из предпосылок для въезда на территорию государств-участников Шенгенского соглашения. В случае отказа мне во въезде я не имею права на компенсацию за нанесенный ущерб.

Дата и место заполнения анкеты ........................................................................................

Подпись заявителя ......................................................................................................